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Estudios de espirometría en Corrientes

Especialistas Espirometría en Corrientes

En Asma y Alergia Nordeste realizamos numerosos estudios y tratamientos como médicos alergistas e inmunólogos y especialistas en el aparto respiratorio, Es por ello que ofrecemos estudios de espirometría en Corrientes a nuestros pacientes, ya sea como parte de un estudio o como un requisito para el ingreso, por ejemplo, a las fuerzas armadas u otra institución que lo requiera.

Le recomendamos ante cualquier duda o inquietud, consulte a nuestros médicos especialistas.

Desde la invenci√≥n del espir√≥metro por parte de John Hutchinson en el a√Īo 1844 (publicando sus investigaciones en 1846, en el art√≠culo ‚ÄúOn the¬† capacity of the lungs, and on the respiratory functions, with a view¬†of establishing a¬† precise¬† and¬† easy¬† method¬† of¬† detecting¬† disease¬† by¬† the spirometer‚ÄĚ), y a ra√≠z del desarrollo de aparatos de f√°cil manejo y c√≥moda interpretaci√≥n, la espirometr√≠a se ha convertido en pieza b√°sica en el diagn√≥stico y seguimiento de las patolog√≠as respiratorias, as√≠ como en la valoraci√≥n del riesgo preoperatorio de estos pacientes, evaluaci√≥n de la incapacidad laboral o screening de neumopat√≠as en poblaci√≥n de riesgo (fumadores, expuestos a sustancias t√≥xicas, etc.).

La importancia de la espirometría y dónde reazliarse en Corrientes

En la ciudad de Corrientes Capital, los médicos especialistas de Asma y Alergia Nordeste realizan estudios de espirometría a los pacientes cotidianamente, en los consultorios de la Clínica ubicada en San Martín 555.

Las enfermedades respiratorias constituyen uno de los motivos más frecuentes de asistencia en las Consultas de Atención Primaria y Atención Hospitalaria, en las que la correcta anamnesis, la exploración física detallada, la radiología de tórax y la espirometría forman los cuatro  pilares  básicos  en  la  valoración  de  estos enfermos,  sin  que ninguna de ellas pueda ser desechada.

La actual tecnolog√≠a disponible en cuanto a pruebas complementarias¬† (y¬† su¬† abaratamiento)¬† hace¬† que hasta en los consultorios m√°s remotos se pueda acceder con facilidad al diagn√≥stico por imagen digital y a espir√≥metros de √ļltima generaci√≥n, complementando a la perfecci√≥n la valoraci√≥n integral de pacientes respiratorios.

Por eso cada vez más el personal sanitario (y no sólo los neumólogos) debemos estar versados en las indicaciones para realizar una espirometría, en la técnica para llevarla a cabo y en la forma de interpretarla, porque nuestros pacientes lo necesitan.

Esta guía pretende de una forma modesta contribuir un poco a ello.

Espirometria en Corrientes

¬ŅQu√© es la espirometr√≠a?

La espirometr√≠a es una prueba de la funci√≥n pulmonar que mide los vol√ļmenes y flujos respiratorios del paciente, esto es, la¬† capacidad para acumular aire en los pulmones y la capacidad para moverlo.

Existen dos tipos de espirometría:

  • Espirometr√≠a simple: El paciente realiza una espiraci√≥n m√°xima no forzada tras una inspiraci√≥n m√°xima. Su realizaci√≥n determina los siguientes vol√ļmenes (fig. 1):
    • Volumen tidall o volumen corriente (VT, VC, o en ingl√©s Tidall Volume, TV): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiraci√≥n o espiraci√≥n normal. Suele ser de unos 6 ‚Äď 7 ml / kg de peso,¬†es decir, de unos 500 ml en un individuo normal de 70 kgs, que tomaremos como referencia1.
    • Capacidad vital, tambi√©n llamada capacidad vital lenta (CV,¬† CVL,¬†¬†¬† o en ingl√©s Vital Capacity, VC, o Slow Vital Capacity, SVC): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiraci√≥n o espiraci√≥n m√°ximas no forzadas. Suele ser de unos 3 ‚Äď 5 litros.
    • Volumen de reserva inspiratoria (VRI, o en ingl√©s Inspiratory Reserve Volume, IRV): Diferencia entre el m√°ximo volumen que puede inspirarse en una respiraci√≥n normal (volumen corriente)¬†¬† y en una respiraci√≥n m√°xima. Suele ser aproximadamente de 1 litro.
    • Volumen de reserva espiratoria (VRE, o en ingl√©s Espiratory Reserve Volume, ERV): Diferencia entre el m√°ximo volumen que puede espirarse en una respiraci√≥n normal (volumen corriente) y en una respiraci√≥n m√°xima. Suele ser tambi√©n aproximadamente de 1 litro.
    • Capacidad inspiratoria (CI, o en ingl√©s Inspiratory¬† Capacity, IC): Cantidad de aire que puede inspirarse despu√©s de una espiraci√≥n normal. Incluye por tanto el volumen corriente y el volumen de reserva inspiratoria, por lo que su valor se encontrar√° alrededor de 1.5 litros2.
    • Volumen residual (VR, o en ingl√©s Residual Volume, RV): Es la
  1. Recordemos que las condiciones en que se miden los vol√ļmenes pulmonares se refieren siempre a las llamadas condiciones BTPS (Body temperature, Pressure, Water Vapor Satura- ted), es decir, a la temperatura corporal (37¬ļC), la presi√≥n atmosf√©rica ambiental y el vapor de agua a la temperatura corporal (PH20 = 47 mmHg). Cuando el aire sale de los pulmones, se expone a las condiciones ambientales de la sala en que se realice la prueba (condiciones ATPS), que deben ser siempre lo m√°s estables que se pueda.
  2. Por eso el propio espir√≥metro debe tener integrado un medio de conversi√≥n de unidades a condiciones BTPS (como veremos a la hora de hablar de qu√© se le exige a cualquier espir√≥metro), y por eso entre el aparataje necesario se debe contar con sistemas de medici√≥n meteorol√≥gica (term√≥metro ambiental, bar√≥metro e higr√≥metro), hay que apuntar estos valores en cada prueba que se realice y, en caso de condiciones extremas, tenerlo en cuenta de cara al resultado final. En general por debajo de 17¬ļC y por encima de 40¬ļC se recomienda no realizar espirometr√≠as
  3. Como es lógico, la capacidad vital se puede obtener mediante la suma de VC + VRI+ VRE, o mediante CI + VRE cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiración máxima, que por tanto no puede exhalarse nunca.  No  es accesible su cálculo mediante espirometría, sino que precisa de una pletismografia corporal o técnica de dilución de gases inertes, generalmente helio (estudios sólo disponibles en un laboratorio de Neumología). Su valor ronda entre 1 y 2.5 litros.
  • Capacidad residual funcional (CRF, o en ingl√©s  Functional  Residual  Capacity,  FRC):  Es  la  cantidad  de  aire  que  queda  en los pulmones tras una espiraci√≥n normal, y que incluye el volumen residual y el volumen de reserva espiratoria. Por tanto,  su valor ronda los 2 ‚Äď 3.5 litros. La espiraci√≥n normal se realiza    de manera pasiva por parte de la caja tor√°cica, por medio de las fuerzas el√°sticas del pulm√≥n, que recuperan  su  volumen  inicial sin intervenci√≥n de los m√ļsculos intercostales, de forma que la  CRF es el resultado del equilibrio entre esas fuerzas el√°sticas, que tienden a disminuir el volumen del sistema, y las derivadas de la mec√°nica de la caja tor√°cica, que tienden a aumentar el volumen.
  • Capacidad pulmonar total (CPT, o en ingl√©s Total Lung Capacity, TLC): Cantidad total de aire que pueden llegar a contener los pulmones, y que se obtiene mediante la suma de todos los vol√ļmenes anteriores (CV + VR, o tambi√©n VC + VRI + VRE + VR). Al incluir el volumen residual, no se puede calcular mediante espirometr√≠a. Su valor es aproximadamente de 4 a 6 litros.
  • Espirometr√≠a forzada: El paciente realiza una espiraci√≥n m√°xima forzada (en el menor tiempo posible) tras una inspiraci√≥n m√°xima.  Es la t√©cnica m√°s √ļtil y m√°s habitualmente empleada, ya  que  adem√°s del c√°lculo de vol√ļmenes est√°ticos, nos aporta informaci√≥n sobre su relaci√≥n con el tiempo, esto es, los flujos respiratorios (fig.  2 y 3).

La mec√°nica de la espiraci√≥n forzada es muy distinta de la simple, ya que √©sta es un proceso mucho m√°s pasivo y dependiente de las fuerzas el√°sticas del pulm√≥n, mientras que aqu√©lla es eminentemente¬† activa,¬† y¬† dependiente¬† de¬† la¬† fuerza¬†¬† producida por la pared tor√°cica (ver m√°s adelante ‚ÄúAlgunas nociones sobre la mec√°nica respiratoria‚ÄĚ).

Tras la inspiraci√≥n forzada (producida activamente por el diafragma y los m√ļsculos intercostales inspiratorios), se produce un equilibrio entre la presi√≥n alveolar (Palv),¬† negativa,¬† que¬† arrastra¬† aire¬† hacia¬† el¬† interior¬† del¬† pulm√≥n, ¬†y la¬† presi√≥n¬† de¬† retroceso¬† el√°stico¬† de¬† la¬† pared¬† (Pst),¬† producida ¬†por la elasticidad del tejido pulmonar y su tendencia a recuperar la forma.

Durante la espiraci√≥n forzada (que¬† es¬† un¬† proceso¬† activo), los m√ļsculos abdominales e intercostales¬† espiratorios¬† comprimen el t√≥rax, y √©ste a los alveolos, dando lugar a una presi√≥n alveolar positiva que empuja aire hacia fuera. Esa cantidad de aire exhalada, y la velocidad a la que se mueve, determina los siguientes valores espirom√©tricos:

  • Capacidad vital forzada (CVF, o en ingl√©s Forced Vital Capacity, FVC): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiraci√≥n o espiraci√≥n m√°ximas forzadas. Se expresa en mililitros (es un volumen), o como un tanto por ciento frente a una tabla de cifras te√≥ricas para los datos antropom√©tricos del paciente (en relaci√≥n a su edad, altura, sexo y raza: en Europa se utilizan desde 1985¬†¬† las tablas SEPAR, tomadas de Roca et al). Su valor normal es de unos 3 ‚Äď 5 litros, y debe ser mayor del 80 % del valor te√≥rico.
  • Volumen espiratorio m√°ximo¬† en¬† el¬† primer¬† segundo¬† (VEMS,¬† o en ingl√©s Forced Espiratory Volume1, FEV1): Cantidad de¬† aire que se moviliza en el primer segundo de una espiraci√≥n forzada. Es un flujo, no un volumen (mililitros / 1 sg), de modo que puede expresarse como ml/s o como un tanto por ciento frente a sus cifras te√≥ricas. Su valor normal es mayor del 80%.

Inspirometr√≠a: Se denomina as√≠ al estudio de la capacidad inspiratoria, que algunos aparatos pueden realizar tambi√©n junto con la espirometr√≠a. La maniobra consiste en una inspiraci√≥n m√°xima forzada dentro de la m√°quina, tras el final de la espiraci√≥n, cuando en los pulmones √ļnicamente queda el volumen residual,¬†¬† y esto da lugar a la llamada curva inspirom√©trica (fig. 6).

Su utilidad es menor que la de la curva espirométrica, y generalmente se emplea en el estudio de la obstrucción de la vía aérea superior.   En este tratado incluiremos también con fines didácticos las curvas inspirométricas correspondientes a cada uno de los trastornos de la vía aérea inferior, reflejando los cambios que se producen, pero dado que la mayoría de espirómetros disponibles no realizan este estudio y que su análisis no es imprescindible,    no haremos gran hincapié en su morfología. Al final de la guía aparece un capítulo dedicado íntegramente a la aplicación de la espirometría al estudio de la obstrucción de la vía aérea superior, en el que las curvas inspirométricas son realmente de ayuda.

(Otro concepto distinto es el de la inspirometr√≠a de incentivo, que es una t√©cnica de educaci√≥n de la respiraci√≥n consciente, √ļtil en pacientes respiratorios cr√≥nicos (sobre todo EPOC), por medio del empleo de un aparato (inspir√≥metro de incentivo) que contiene bolitas de distinto peso que el paciente debe aprender a movilizar √ļnicamente por medio de su capacidad inspiratoria. No guarda relaci√≥n con la prueba de la que aqu√≠ hablaremos, y por tanto no ser√° tratada en la presente gu√≠a)

Algunos valores empleados en el estudio de la inspirometría

  • Volumen inspiratorio m√°ximo en el primer segundo (VIMS, o  en ingl√©s Forced Inspiratory Volume1, FIV1): Cantidad de aire que se moviliza en el primer segundo de una inspiraci√≥n forzada.
  • Flujo inspiratorio m√°ximo en el 50 % (FIF50%): Medici√≥n del

flujo forzado a nivel de la curva inspiratoria en el 50 % de la FVC. Igual que el FIV1,  se utiliza para el estudio de la obstrucci√≥n de    la v√≠a a√©rea superior, como veremos m√°s adelante. En sujetos normales, la FEF50% y la FIF50% son pr√°cticamente iguales, del mismo modo que la FEV1 y la FIV1 entre s√≠, salvo en esos casos.

Otros valores de la  curva  inspirom√©trica  incluyen  la  capacidad  vital forzada inspirom√©trica (IFVC), el flujo inspiratorio medio (FIF25‚Äď75%) y el flujo inspiratorio m√°ximo (PIF). Su concepto e interpretaci√≥n son an√°logos a los que ya hemos visto para la curva espirom√©trica.

Como hemos dicho, es vital comparar los datos obtenidos en cada prueba con las referencias antropométricas del paciente, ya que su interpretación varía:

  • Altura: Todos los valores aumentan con la altura del paciente, a una misma edad y sexo.
  • Edad: A partir de la madurez (aproximadamente  20‚Äď25  a√Īos),  todos los √≠ndices empiezan a menguar de forma fisiol√≥gica con la edad (aunque en esto influye tambi√©n el descenso progresivo de      la altura, lo que hace dif√≠cil valorar la influencia √ļnica de la edad en esa velocidad de descenso). Dado que el FEV1 se reduce m√°s que

la FVC con el paso de los a√Īos, el cociente FEV1 / FVC tambi√©n se

ve menguado (a partir de los 70 a√Īos, un 35 % de la poblaci√≥n muestra un cociente menor del 70%, lo que ser√≠a diagn√≥stico de obstrucci√≥n, pese a no tener s√≠ntomas, y a partir de los 80 a√Īos es en el 50 % de la poblaci√≥n donde se observa, y este descenso se considera fisiol√≥gico).5

  • Sexo: Para una edad y una altura determinadas, los varones muestran unos datos mayores de FVC, FEV1,  FEF25‚Äď75%  y  PEF,  pero un valor algo menor que las mujeres del cociente FEV1/FVC.

(Antiguamente se pensaba que los varones eran m√°s propensos  per se al desarrollo de EPOC y c√°ncer de pulm√≥n, y de hecho durante una √©poca se investig√≥ si las hormonas sexuales femeninas pod√≠an mostrar alg√ļn efecto protector a nivel pulmonar. En la actualidad la prevalencia de ambas enfermedades es pr√°cticamente igual en ambos sexos, debido al cambio en los patrones de consumo de tabaco, en el que los varones ya no son predominantes, por lo que ahora no se plantean esas teor√≠as, y queda claro que el principal

  • Todo esto, por supuesto, con independencia del consumo de tabaco. Sabemos que en la poblaci√≥n general no fumadora existe un descenso fisiol√≥gico del FEV1 de aproximada- mente 25‚Äď30 ml por a√Īo de vida a partir de los 20‚Äď25 a√Īos, mientras que la poblaci√≥n fu- madora se comporta de dos maneras distintas: la inmensa mayor√≠a presenta una evoluci√≥n similar a la no fumadora, a diferencia del llamado ‚Äúgrupo susceptible‚ÄĚ, en el que la tasa de descenso es aproximadamente de 45‚Äď50 ml por a√Īo de vida. Esto significa, como ya han demostrado numerosos estudios, que s√≥lo ese ‚Äúgrupo susceptible‚ÄĚ (alrededor del 15 % de los fumadores) desarrollar√°n EPOC, y es debido no s√≥lo al h√°bito tab√°quico sino a una espe- cial vulnerabilidad al humo del cigarrillo mediada por factores gen√©ticos, a√ļn no esclarecidos. Tambi√©n est√° demostrado que no todos los pacientes con EPOC siguen la misma evoluci√≥n

en su descenso del FEV1 a lo largo del tiempo, mostrando una curva de p√©rdida de funci√≥n pulmonar m√°s acelerada, y por tanto peor pron√≥stico, en casos de persistencia del h√°bito¬†¬†¬†¬† de fumar, exacerbaciones frecuentes, prueba broncodilatadora positiva, fenotipo enfisema y tratamiento incorrecto. √Čstos deben ser los principales objetivos del personal sanitario, con¬† el fin de mejorar su evoluci√≥n
condicionante para el declive de la función pulmonar es el humo del tabaco)

Otros factores que se han relacionado con alteraciones respiratorias son el consumo de tabaco por parte de la madre durante el embarazo, la prematuridad, las infecciones repetidas en la infancia, o la condici√≥n de fumador pasivo durante el desarrollo prepuberal, aunque su verdadera influencia a√ļn no est√° demostrada, y en todo caso no ser√≠a tanta como la de los factores ya conocidos, de los que hablaremos en el siguiente cap√≠tulo.

¬ŅCu√°ndo debo realizarme una espirometr√≠a?

Las indicaciones para realizar una espirometr√≠a son muy variadas, e incluyen  cualquier enfermedad que conlleve una dificultad respiratoria:

  • Diagn√≥stico  de  enfermedades  con  s√≠ntomas  respiratorios:  Las m√°s frecuentes, EPOC y asma,  ya  que  son  cuadros  que  precisan de modo obligatorio  de  la  realizaci√≥n  de  una  espirometr√≠a  para  su diagn√≥stico (demostrar un patr√≥n espirom√©trico  obstructivo, total  o  parcialmente  reversible,  como  veremos),  pero  tambi√©n  se realiza en casos de neumopat√≠as intersticiales, hipertensi√≥n pulmonar, fibrosis qu√≠stica, enfermedades neuromusculares o de la pared tor√°cica, y tambi√©n para evaluar la repercusi√≥n en la funci√≥n pulmonar de otras enfermedades (card√≠aca, renal, hep√°tica, etc). En general, en cualquier situaci√≥n (incluso no  puramente  subsidiaria de Neumolog√≠a, como vemos) que conlleve s√≠ntomas respiratorios tales como disnea cr√≥nica o limitaci√≥n al flujo a√©reo.

En todos los casos, el cl√≠nico¬† debe¬† estar¬† siempre¬† atento¬† para¬† lograr la detecci√≥n precoz de patolog√≠as respiratorias, solicitando una espirometr√≠a ante la m√°s m√≠nima sospecha de que se est√©n desarrollando, teniendo en mente los factores de riesgo para su aparici√≥n (consumo de cualquier tipo de¬† tabaco¬† o¬† marihuana,¬† rinitis al√©rgica, cuadros de hiperreactividad bronquial, exposici√≥n ocupacional a t√≥xicos respiratorios, cocinas de carb√≥n o madera, contaminaci√≥n¬†¬† ambiental,¬†¬† d√©ficit¬†¬† de¬†¬† a1‚Äďantitripsina, fumadores pasivos, ¬†hijos ¬†de ¬†padres ¬†fumadores, ¬†bajo ¬†nivel ¬†socioecon√≥mico), y los s√≠ntomas que deben alertarle (tos y expectoraci√≥n cr√≥nicas, disnea, ‚Äúpitos‚ÄĚ al respirar, frecuentes ‚Äúcatarros de pecho‚ÄĚ o ‚Äúcatarros que le bajan a los bronquios‚ÄĚ, infecciones respiratorias frecuentes). Es bien conocido el infradiagn√≥stico de muchas de estas patolog√≠as (alrededor del 73¬† % en el caso de la EPOC, calcul√°ndose adem√°s¬†¬† que entre el 1 y el 7 % de la poblaci√≥n general asintom√°tica mostrar√≠a¬† hiperreactividad¬† bronquial,¬† subiendo¬† al¬†¬† 26¬†¬† %¬†¬† entre los fumadores¬† y¬† at√≥picos),¬† y¬† que¬† su¬† detecci√≥n¬† precoz¬† conlleva¬† un tratamiento de instauraci√≥n m√°s r√°pida y la prevenci√≥n del deterioro de la funci√≥n pulmonar, en aquellas enfermedades que¬† son progresivas, por lo que su abordaje siempre debe ser una prioridad para el personal sanitario (y no s√≥lo para el neum√≥logo),¬†¬†¬† y el acceso a la espirometr√≠a una necesidad a reivindicar. Sin embargo, a d√≠a de hoy el conocimiento general de la poblaci√≥n¬† sobre las enfermedades respiratorias y sobre la utilidad de la espirometr√≠a a√ļn es peque√Īo, especialmente en personas de edad avanzada, aunque va mejorando respecto a estudios m√°s antiguos. Queda mucho por hacer en este terreno, y cualquier esfuerzo de divulgaci√≥n es poco.

La espirometría tiene por tanto valor diagnóstico y pronóstico de forma independiente en enfermedades respiratorias, permite su seguimiento, orienta sobre el tratamiento más adecuado y es pieza clave en el abordaje de estos enfermos.

A√Īadidos a la importancia de la prueba en s√≠, existen cuestionarios de  valoraci√≥n  cl√≠nica,  en  caso  de  sospecha  de  EPOC  y  asma,  que mejoran la rentabilidad de la espirometr√≠a, aumentando la probabilidad pre‚Äďtest de hallar un trastorno (ejemplos en tablas 3       y 4, validez de los distintos cuestionarios para EPOC en tabla 5). En Espa√Īa s√≥lo est√° validado en espa√Īol el COPD‚ÄďPS (tabla 4).

  • Seguimiento¬† de¬† estas¬†¬† mismas¬†¬† enfermedades:¬†¬† En¬†¬† el¬†¬† caso¬†¬† de ¬†la EPOC, que es una patolog√≠a cr√≥nica de evoluci√≥n progresiva y parcialmente reversible, se considera obligatorio realizar al menos una espirometr√≠a cada a√Īo, y en pacientes con EPOC grave al menos dos al a√Īo, pudiendo acortar m√°s este plazo seg√ļn la evoluci√≥n.¬†¬†¬†
  • En el asma, por su tremenda variabilidad, la cadencia debe estar adaptada a la cl√≠nica de cada paciente, aunque se sabe que deben realizarse espirometr√≠as de control con frecuencia relativa (algunos estudios se√Īalan que adultos asm√°ticos presentan alrededor¬† de¬† doce veces m√°s riesgo de desarrollar EPOC que los no asm√°ticos, convirti√©ndose la hiperreactividad bronquial en¬† el¬† segundo¬† factor de riesgo para la EPOC, s√≥lo superado por el tabaco. As√≠, una de¬†¬†¬†¬†¬†¬† las prioridades en el control y tratamiento¬† del¬† asma¬† bronquial¬† debe ser la prevenci√≥n de la p√©rdida de funci√≥n pulmonar a largo plazo, mediante la valoraci√≥n de los cambios en la espirometr√≠a y¬†¬†¬†¬†¬† ¬†la realizaci√≥n de cuestionarios de calidad de vida validados, como¬†¬†¬† el Asthma Control Test, ACT, o el Asthma Control Questionnaire, ACQ). A la hora de realizar espirometr√≠as de seguimiento en pacientes asm√°ticos, se recomienda al menos:
  • Como m√≠nimo cada a√Īo en asma persistente.
  • Como m√≠nimo cada 2 ‚Äď 3 a√Īos en asma intermitente.
  • Con m√°s frecuencia si el asma no se estabiliza.

En otras enfermedades, depender√° de la evoluci√≥n  del  cuadro,  pero al menos siempre que se sospeche un cambio en la funci√≥n pulmonar. Dada la variabilidad de los valores de referencia, los propios datos del paciente pueden servir como control de su evoluci√≥n a lo largo del tiempo.

(En las m√°s recientes gu√≠as de manejo cl√≠nico de la EPOC se contempla ya tambi√©n el hecho de que los valores espirom√©tricos no deben ser el √ļnico criterio de seguimiento de estos pacientes, por lo que, al igual que en el asma, tambi√©n est√°n empezando      a emplearse cuestionarios de valoraci√≥n cl√≠nica validados, como  el St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ), o una versi√≥n m√°s r√°pida y sencilla de realizar, el COPD Assessment Test (CAT), aportando los dos informaci√≥n directa sobre la influencia de la enfermedad en la calidad de vida del paciente EPOC, lo cual deber√° tenerse en cuenta junto con los cambios en su funci√≥n pulmonar)

(No est√° indicado el uso de la espirometr√≠a en la descompensaci√≥n aguda de enfermedades respiratorias (crisis asm√°ticas, reagudizaci√≥n de EPOC, etc.), sino tan s√≥lo en  su  valoraci√≥n basal  y  en  el  estudio  de  los  posibles  cambios  basales  tras    la descompensaci√≥n. En casos de crisis aguda, posponer la espirometr√≠a al menos 4 semanas para considerar que no  influye)

(En las crisis de asma, lo que s√≠ es √ļtil, por el contrario, es el valor¬†¬† del PEF, tanto en relaci√≥n a valores te√≥ricos de referencia como, mejor ¬†a√ļn, ¬†en ¬†relaci√≥n ¬†con ¬†sus ¬†propios ¬†valores ¬†previos. ¬†Existen aparatos dise√Īados espec√≠ficamente para medir s√≥lo este valor, llamados peak flow o medidor de flujo espiratorio m√°ximo)

  • Evaluaci√≥n de la respuesta terap√©utica: Valoraci√≥n de la funci√≥n pulmonar tras la instauraci√≥n de un tratamiento (inhalado u oral). As√≠, por ejemplo, una mejor√≠a de un patr√≥n obstructivo tras un ensayo terap√©utico con corticoides se considera diagn√≥stico de asma.
  • Screening de enfermedades  respiratorias  en  poblaci√≥n  sana:  En los √ļltimos a√Īos ha aparecido una controversia importante acerca de la recomendaci√≥n o no de realizar screening, sobre todo

de EPOC, en poblaci√≥n sana, existiendo un claro desacuerdo entre diversas gu√≠as de pr√°ctica cl√≠nica (tabla 6). En la m√°s reciente de¬†¬† ellas (GesEPOC, 2012),¬† se¬† recomienda¬† realizar¬† una¬† espirometr√≠a¬† en personas mayores de 35 a√Īos, con un √≠ndice tab√°quico mayor o igual de 10 paquetes ¬∑ a√Īo6 (por tanto fumadores o ex‚Äďfumadores, con un consumo acumulado importante), y que presenten s√≠ntomas respiratorios (tos, expectoraci√≥n, disnea), por la alta probabilidad pre‚Äďtest de diagnosticar una EPOC, y las ventajas que conllevan el diagn√≥stico y tratamiento precoces. En el resto de poblaci√≥n sana¬† ¬†se han realizado espirometr√≠as con fines de screening sin apreciar esa rentabilidad tan marcada (se considera que har√≠a falta realizar 5 espirometr√≠as en poblaci√≥n fumadora asintom√°tica para detectar un solo caso de EPOC, mientras que existir√≠a una relaci√≥n de 1:2¬†¬† o 1:3 si adem√°s los seleccionamos en funci√≥n de los s√≠ntomas). Tambi√©n en ocasiones se realizan espirometr√≠as seriadas durante las revisiones laborales rutinarias, sobre todo en personas sanas expuestas a sustancias t√≥xicas por v√≠a inhalada, sin que se haya demostrado plenamente su rentabilidad. Como un paso previo al screening se pueden utilizar cuestionarios de cribado diagn√≥stico (tablas 4 y 5) o aparatos de realizaci√≥n de espirometr√≠a r√°pida (tabla 1), que seleccionan aquellos pacientes m√°s subsidiarios de una prueba reglada. Dentro de los cuestionarios, en Espa√Īa s√≥lo est√° validado en espa√Īol el COPD‚ÄďPS (tabla 4).

Las contraindicaciones para la espirometr√≠a son escasas, y de sentido com√ļn, limit√°ndose a aquellos casos en que el paciente presenta alguna limitaci√≥n f√≠sica o mental para la prueba, o que suponga un riesgo importante para su salud:

  • Absolutas:
  • Inestabilidad hemodin√°mica.
  • Neumot√≥rax activo o reciente, hasta 2 semanas tras la reexpansi√≥n pulmonar.
    • Tromboembolismo pulmonar, hasta instaurar anticoagulaci√≥n correcta (al menos 2 dosis de heparina de bajo peso molecular).
    • √Āngor inestable.
  • Infarto agudo de miocardio reciente, hasta 7 d√≠as despu√©s de encontrarse estable.
    • Aneurisma tor√°cico, abdominal o cerebral conocidos.
  • Hipertensi√≥n intracraneal.
  • Situaciones en las que est√© indicado el reposo absoluto: fractura vertebral en fase aguda, amenaza de aborto, tras realizaci√≥n de amniocentesis, etc.
    • Desprendimiento  de retina.
  • Cirug√≠a ocular u otorrinolaringol√≥gica reciente.
  • Cirug√≠a tor√°cica reciente.
  • Cirug√≠a abdominal reciente, hasta 1 semana despu√©s.
  • Cirug√≠a cerebral reciente, hasta 3‚Äď6 semanas despu√©s.

(En todos los casos, por riesgo de desencadenar un episodio de descompensación. En general, cuando no indicamos otro dato, se considera que el paciente debe permanecer estable durante 8 semanas a partir de estos procesos para considerar segura la prueba)

  • Relativas:
  • Angina estable cr√≥nica:  Valorar  individualmente  la  necesidad  de realizar la prueba, la tolerancia al esfuerzo que presenta el paciente y su medicaci√≥n habitual. En ocasiones se recomienda administrar  previamente  nitroglicerina  sublingual   para   evitar el desencadenamiento del dolor (lo que por otro lado puede aumentar el riesgo de hipotensi√≥n y mareo propios de la espirometr√≠a, y debe ser tenido en cuenta).
    • Traqueotom√≠a: Es una contraindicaci√≥n menor, ya que se podr√≠a adaptar la boquilla del espir√≥metro a la salida de la traqueotom√≠a, mediante una c√°nula.
    • Par√°lisis facial y otras alteraciones de la boca: Cuando impiden cerrar bien los labios alrededor de la boquilla del espir√≥metro, escap√°ndose el aire.
    • N√°useas o v√≥mitos frecuentes: Que pueden iniciarse con la prueba.
    • Enfermedades transmisibles por v√≠a respiratoria: Tuberculosis y otras infecciones respiratorias. No contraindican la prueba, pero   s√≠ har√≠a falta una limpieza m√°s exhaustiva del aparato, sin que

pueda volver a ser utilizado antes de ella. Consultar el manual      de instrucciones para los detalles de la t√©cnica de limpieza. Es importante el uso de filtros espec√≠ficos en estos casos.

  • Deterioro f√≠sico o cognitivo: Cualquier problema que impida entender las instrucciones o llevarlas a cabo. En el caso de la demencia, depender√° del grado de √©sta, as√≠ como de la capacidad de comprensi√≥n del sujeto y de sus habilidades f√≠sicas.

En los ni√Īos, es variable la indicaci√≥n seg√ļn los mismos criterios, tom√°ndose como referencia que no es obligatorio realizar espirometr√≠as  en  menores  de  5  ‚Äď  6  a√Īos  (pueden  hacerse  si  el ni√Īo entiende lo que se le pide y valoramos que es capaz, y         sin que sea necesario que exhale durante m√°s de 3 segundos,     en lugar de los 6 segundos de los adultos. Veremos todas estas diferencias en el cap√≠tulo ‚ÄúLa espirometr√≠a en el ni√Īo‚ÄĚ, al final de  la presente gu√≠a).

  • Sangrados en v√≠as respiratorias altas: Hemoptisis, gingivorragia. No contraindican la prueba, pero s√≠ har√≠a falta una limpieza m√°s exhaustiva del aparato, sin que pueda volver a ser utilizado antes de ella. Consultar el manual de instrucciones para los detalles de la t√©cnica de limpieza.
    • Enfermedades que imposibilitan mantener la postura erguida: V√©rtigo en fase aguda. Est√° descrita la posibilidad de realizar la espirometr√≠a en posici√≥n de dec√ļbito, aunque sabiendo que todos los valores pueden descender un 10 % s√≥lo por la postura. Si se prev√© que el v√©rtigo pueda mejorar en un tiempo corto, es m√°s recomendable posponer la espirometr√≠a hasta entonces.
    • Infecciones respiratorias: Pueden alterar los resultados, por  lo  que deber√° ser el m√©dico responsable el que  decida  en  cada  caso si le interesa valorar ese posible cambio (espirometr√≠a en condiciones patol√≥gicas, √ļtil sobre  todo  en  asma  intermitente, en la que puede ser diagn√≥stica) o es mejor posponer la prueba (espirometr√≠a en condiciones basales).

Si se decide posponer, dejar 4 semanas tras la infección para considerar que no influye.

  • Pr√≥tesis dentarias: Si se mueven, es mejor retirarlas. Si est√°n fijas y no hay riesgo de que se caigan, es mejor mantenerlas, ya que    si no, puede alterarse la mec√°nica orofar√≠ngea y por tanto los resultados.
    • Glaucoma: Por el riesgo de aumento de presi√≥n intraocular que supone la prueba. Habr√≠a que valorar individualmente cada caso.
    • Crisis hipertensiva: Por el riesgo de empeorarla. Valorar tambi√©n cada caso, y en general posponer hasta que la tensi√≥n arterial media (TAM7 ) se encuentre por debajo de 130 mm Hg.
  • Tensi√≥n arterial media (TAM) = [ Tensi√≥n arterial sist√≥lica ‚Äď Tensi√≥n diast√≥lica ] / 3 + Tensi√≥n diast√≥lica

Posibles complicaciones de una espirometría

  • Mareo e incluso s√≠ncope: Por aumento de presi√≥n intrator√°cica, que disminuye el retorno venoso y por tanto la precarga.
  • Accesos de tos.
  • Broncoespasmo.
  • Aumento de presi√≥n intraocular: Especialmente peligroso en pacientes diagnosticados de glaucoma.
  • Aumento de presi√≥n intracraneal.
  • Incontinencia urinaria.
  • Descompensaci√≥n de patolog√≠as inestables: Neumot√≥rax, √°ngor, desprendimiento de retina, asma, cirug√≠a tor√°cica o abdominal recientes.

El segundo lugar en importancia en la inspiraci√≥n lo ocupan los m√ļsculos intercostales externos, que aumentan de forma activa los di√°metros √°ntero‚Äďposterior y transversal del t√≥rax. Est√°n inervados por los nervios intercostales, pero la lesi√≥n de √©stos rara vez influye en la respiraci√≥n.

Propiedades elásticas del pulmón

Esas propiedades el√°sticas de las que hemos hablado se deben b√°sicamente a la llamada sustancia tensioactiva pulmonar  (formada por el fosfol√≠pido dipalmitoil fosfatidilcolina, o DPFC), sintetizada en      el alv√©olo por las c√©lulas alveolares tipo 2, y cuyas funciones b√°sicas son aumentar la distensibilidad del tejido pulmonar (reduciendo el trabajo de expandirse durante la inspiraci√≥n, y facilitando que vuelva   a su forma original durante la espiraci√≥n), y mejorar la estabilidad de los alv√©olos, manteni√©ndolos secos (evitando  que  atraigan  agua  de los capilares en vez de aire). En casos de ausencia de la sustancia tensioactiva (como en el s√≠ndrome de distress respiratorio del reci√©n nacido), los pulmones est√°n r√≠gidos, con √°reas de atelectasia alveolar    y zonas de edema.

Resistencia de las vías aéreas:

La resistencia al paso del aire generalmente viene medida por las v√≠as a√©reas de calibre intermedio, mientras que las v√≠as peque√Īas, dado su elevado n√ļmero, ejercen una resistencia peque√Īa.

Por eso es importante detectar el aumento de la resistencia de las v√≠as peque√Īas, como un marcador precoz del desarrollo de una enfermedad obstructiva. En sujetos sanos, la resistencia de las v√≠as a√©reas peque√Īas hace que √©stas se cierren al t√©rmino de la espiraci√≥n forzada, sobre todo en la base del pulm√≥n, provocando atrapamiento a√©reo.

En personas de edad avanzada o con enfermedad obstructiva, el cierre de v√≠as peque√Īas es m√°s precoz, y el atrapamiento m√°s llamativo.¬†¬† A este volumen pulmonar con el que empiezan a cerrarse las v√≠as a√©reas en la base del pulm√≥n se le denomina volumen de cierre, que es aproximadamente el 10 % de la capacidad vital en sujetos j√≥venes, y del 40 % a los 65 a√Īos.

Su medici√≥n exacta requiere estudios espec√≠ficos de nitr√≥geno exhalado, pero un c√°lculo indirecto puede realizarse valorando el FEF25‚Äď75% en una espirometr√≠a¬† forzada,¬† ya¬† que representa los valores intermedios de la¬† curva¬† flujo‚Äďvolumen,¬† que son independientes del esfuerzo espiratorio y por tanto un buen medidor objetivo del proceso de respiraci√≥n del sujeto.

Sin embargo, la gran variabilidad de este índice, tanto entre personas como entre mediciones de un mismo sujeto, hace que no haya sido posible su  aplicación a la clínica, más que de una forma puramente orientativa.

¬ŅQu√© precisamos para realizar una espirometr√≠a?

En general la prueba apenas necesita de grandes aparatos, pero sí de unas condiciones estrictas:

  • Una habitaci√≥n espec√≠fica: No tiene por qu√© dedicarse en exclusiva¬†¬† a espirometr√≠as (en la mayor√≠a de centros es la misma sala en la¬†que a otra hora se realizan anal√≠ticas, o consultas m√©dicas o de enfermer√≠a). Normalmente se exige un espacio m√≠nimo que pueda contener al menos a dos personas y el aparataje (teniendo en¬† cuenta que el paciente pueda moverse con libertad, incluso si lo¬† hace en una silla de ruedas), de unos 6 m2 como referencia, y preferentemente con aislamiento ac√ļstico (o al menos, dispuesta¬†¬† en un lugar tal que las voces propias de realizar una espirometr√≠a no llamen demasiado la atenci√≥n del resto de pacientes).
  • Jeringa de calibraci√≥n: Peri√≥dicamente es necesario revisar el espir√≥metro y volver a calibrarlo. Esta periodicidad cambia seg√ļn el uso que se le d√© al aparato (mucho m√°s frecuente en los Servicios¬† de Neumolog√≠a, donde se llevan a cabo espirometr√≠as a diario y se suele calibrar a diario, mientras que en Atenci√≥n Primaria se realizan habitualmente un d√≠a a la semana). Es una t√©cnica sencilla que apenas lleva cinco minutos. Consultar el manual de instrucciones para los detalles concretos.
  • Aparatos para medici√≥n antropom√©trica del paciente: B√°scula y tall√≠metro. Cinta m√©trica si precisa valorar la envergadura, en casos de deformidades de la pared tor√°cica que hacen que la altura sea poco representativa.
  • Aparatos para medici√≥n de las condiciones atmosf√©ricas: Term√≥metro ambiental, bar√≥metro e higr√≥metro.
  • Mesa para el espir√≥metro: Estable.
  • Silla para el paciente: Mejor con respaldo, para que mantenga la espalda recta.
  • Pinza nasal: Aprieta las alas nasales y evita que se escape el aire.
  • Boquilla¬† desechable¬† o¬† esterilizable:¬† Semi‚Äďr√≠gida,¬† no¬† deformable¬† al morderla (error t√≠pico en la maniobra de espiraci√≥n forzada). Habitualmente son de cart√≥n, lo que reduce el gasto de la prueba, pero hace que se deformen f√°cilmente.
  • Filtro bacteriol√≥gico: En pacientes que lo requieran (bacil√≠feros, hemoptisis, etc.).
  • Espir√≥metro:¬† Los¬† m√°s¬† frecuentes¬† son¬†¬† los¬†¬† neumotac√≥metros¬†¬† y los de turbina. Su conservaci√≥n y limpieza¬† son¬† sencillas,¬† pero¬† deben realizarse de forma escrupulosa. Consultar el manual de instrucciones para m√°s detalles.
  • Broncodilatadores de acci√≥n corta (para llevar a cabo el test de broncodilataci√≥n): Pueden emplearse agonistas‚Äďb2 (terbutalina, salbutamol, formoterol) o anticolin√©rgicos (ipratropio). El uso de c√°mara espaciadora junto al inhalador hace que aumente el dep√≥sito pulmonar del f√°rmaco al no tener que coordinar la pulsaci√≥n con¬†¬† los movimientos respiratorios, adem√°s de que su limpieza sea m√°s f√°cil, aunque para la validez de la prueba no es necesaria si¬† se¬† realiza bien la t√©cnica de inhalaci√≥n.
  • T√©cnico especializado: Generalmente es el personal de enfermer√≠a quien lleva a cabo la prueba, y en otras ocasiones el m√©dico. En todos los casos debe ser personal sanitario versado en la realizaci√≥n e interpretaci√≥n de espirometr√≠as (cu√°ndo las curvas son v√°lidas, cu√°ndo detener la maniobra, etc.), y con un reciclaje peri√≥dico. Es √©sta una prueba de f√°cil aprendizaje, para la que generalmente¬† basta con haber asistido a un curso o talleres de corta duraci√≥n, y que tampoco precisa de una gran experiencia posterior para sacar conclusiones. Se ha visto que bajo esas premisas pueden realizarse espirometr√≠as de gran calidad en cualquier √°mbito de la Sanidad, tanto en Atenci√≥n Primaria como Hospitalaria.

Características exigibles a los diferentes espirómetros

Todo   m√©dico  que  interprete  espirometr√≠as,  y  todo  personal  que  las realice, debe conocer bien el aparato con el que trabaja. Las especificaciones t√©cnicas y los protocolos de conservaci√≥n y limpieza   se encuentran en el manual de instrucciones, y deben ser revisados para cada espir√≥metro concreto, aunque las normativas de la SEPAR establecen que en general debe cumplirse:

  • Medir vol√ļmenes mayores o iguales a 8 litros y un flujo de 0 a 14 litros/seg, con un volumen m√≠nimo detectable de 30 ml.
  • Acumular se√Īal durante 30 segundos.
  • Medir el volumen con una exactitud m√≠nima de ¬Ī 3 % √≥ ¬Ī 50 ml.
  • Resistencia a un flujo de 12 litros/seg inferior a 1.5 cm H2O/litro/ seg.
  • Determinar el inicio de las curvas por extrapolaci√≥n retr√≥grada.
  • Registro gr√°fico simult√°neo, con visualizaci√≥n en pantalla.
  • Correcci√≥n BTPS (Body Temperature and Pressure¬† Saturated¬† with Water Vapor): Factor de conversi√≥n de la temperatura y la saturaci√≥n de vapor de agua entre el pulm√≥n del sujeto y el exterior, transformando los valores a unidades BTPS, es decir a temperatura corporal (37¬ļ C), la presi√≥n atmosf√©rica ambiental y el vapor de agua a la temperatura corporal (PH20 = 47 mmHg), para calcular el volumen real de aire exhalado.
  • Disponibilidad de valores de referencia adecuados, pudiendo seleccionar entre ellos el que corresponda a cada √°rea de trabajo y paciente concreto.
  • Impresi√≥n de resultados: Algunos espir√≥metros  admiten  ya conexi√≥n mediante USB con un ordenador, convirtiendo el informe final a formato PDF, lo que permite transmitir los datos con facilidad e incluso adjuntarlos a una historia cl√≠nica electr√≥nica. Si no, se imprime directamente en papel.
  • Calibraci√≥n con jeringa.

La maniobra concreta para la calibración depende de cada espirómetro, y viene indicada en el manual de instrucciones. Normalmente es sencilla y no requiere más de cinco minutos.

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