Estudios de espirometría en Corrientes

En Asma y Alergia Nordeste realizamos numerosos estudios y tratamientos como médicos alergistas e inmunólogos y especialistas en el aparto respiratorio, Es por ello que ofrecemos estudios de espirometría en Corrientes a nuestros pacientes, ya sea como parte de un estudio o como un requisito para el ingreso, por ejemplo, a las fuerzas armadas u otra institución que lo requiera.

Le recomendamos ante cualquier duda o inquietud, consulte a nuestros médicos especialistas.

Desde la invención del espirómetro por parte de John Hutchinson en el año 1844 (publicando sus investigaciones en 1846, en el artículo “On the capacity of the lungs, and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer”), y a raíz del desarrollo de aparatos de fácil manejo y cómoda interpretación, la espirometría se ha convertido en pieza básica en el diagnóstico y seguimiento de las patologías respiratorias, así como en la valoración del riesgo preoperatorio de estos pacientes, evaluación de la incapacidad laboral o screening de neumopatías en población de riesgo (fumadores, expuestos a sustancias tóxicas, etc.).

La importancia de la espirometría y dónde reazliarse en Corrientes

En la ciudad de Corrientes Capital, los médicos especialistas de Asma y Alergia Nordeste realizan estudios de espirometría a los pacientes cotidianamente, en los consultorios de la Clínica ubicada en San Martín 555.

Las enfermedades respiratorias constituyen uno de los motivos más frecuentes de asistencia en las Consultas de Atención Primaria y Atención Hospitalaria, en las que la correcta anamnesis, la exploración física detallada, la radiología de tórax y la espirometría forman los cuatro pilares básicos en la valoración de estos enfermos, sin que ninguna de ellas pueda ser desechada.

La actual tecnología disponible en cuanto a pruebas complementarias (y su abaratamiento) hace que hasta en los consultorios más remotos se pueda acceder con facilidad al diagnóstico por imagen digital y a espirómetros de última generación, complementando a la perfección la valoración integral de pacientes respiratorios.

Por eso cada vez más el personal sanitario (y no sólo los neumólogos) debemos estar versados en las indicaciones para realizar una espirometría, en la técnica para llevarla a cabo y en la forma de interpretarla, porque nuestros pacientes lo necesitan.

Esta guía pretende de una forma modesta contribuir un poco a ello.

¿Qué es la espirometría?

La espirometría es una prueba de la función pulmonar que mide los volúmenes y flujos respiratorios del paciente, esto es, la capacidad para acumular aire en los pulmones y la capacidad para moverlo.

Existen dos tipos de espirometría:

Espirometría simple: El paciente realiza una espiración máxima no forzada tras una inspiración máxima. Su realización determina los siguientes volúmenes (fig. 1):
- Volumen tidall o volumen corriente (VT, VC, o en inglés Tidall Volume, TV): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiración o espiración normal. Suele ser de unos 6 – 7 ml / kg de peso, es decir, de unos 500 ml en un individuo normal de 70 kgs, que tomaremos como referencia1.
- Capacidad vital, también llamada capacidad vital lenta (CV, CVL, o en inglés Vital Capacity, VC, o Slow Vital Capacity, SVC): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiración o espiración máximas no forzadas. Suele ser de unos 3 – 5 litros.
- Volumen de reserva inspiratoria (VRI, o en inglés Inspiratory Reserve Volume, IRV): Diferencia entre el máximo volumen que puede inspirarse en una respiración normal (volumen corriente) y en una respiración máxima. Suele ser aproximadamente de 1 litro.
- Volumen de reserva espiratoria (VRE, o en inglés Espiratory Reserve Volume, ERV): Diferencia entre el máximo volumen que puede espirarse en una respiración normal (volumen corriente) y en una respiración máxima. Suele ser también aproximadamente de 1 litro.
- Capacidad inspiratoria (CI, o en inglés Inspiratory Capacity, IC): Cantidad de aire que puede inspirarse después de una espiración normal. Incluye por tanto el volumen corriente y el volumen de reserva inspiratoria, por lo que su valor se encontrará alrededor de 1.5 litros2.
- Volumen residual (VR, o en inglés Residual Volume, RV): Es la

Recordemos que las condiciones en que se miden los volúmenes pulmonares se refieren siempre a las llamadas condiciones BTPS (Body temperature, Pressure, Water Vapor Satura- ted), es decir, a la temperatura corporal (37ºC), la presión atmosférica ambiental y el vapor de agua a la temperatura corporal (PH20 = 47 mmHg). Cuando el aire sale de los pulmones, se expone a las condiciones ambientales de la sala en que se realice la prueba (condiciones ATPS), que deben ser siempre lo más estables que se pueda.
Por eso el propio espirómetro debe tener integrado un medio de conversión de unidades a condiciones BTPS (como veremos a la hora de hablar de qué se le exige a cualquier espirómetro), y por eso entre el aparataje necesario se debe contar con sistemas de medición meteorológica (termómetro ambiental, barómetro e higrómetro), hay que apuntar estos valores en cada prueba que se realice y, en caso de condiciones extremas, tenerlo en cuenta de cara al resultado final. En general por debajo de 17ºC y por encima de 40ºC se recomienda no realizar espirometrías
Como es lógico, la capacidad vital se puede obtener mediante la suma de VC + VRI+ VRE, o mediante CI + VRE cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiración máxima, que por tanto no puede exhalarse nunca. No es accesible su cálculo mediante espirometría, sino que precisa de una pletismografia corporal o técnica de dilución de gases inertes, generalmente helio (estudios sólo disponibles en un laboratorio de Neumología). Su valor ronda entre 1 y 2.5 litros.

Capacidad residual funcional (CRF, o en inglés Functional Residual Capacity, FRC): Es la cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiración normal, y que incluye el volumen residual y el volumen de reserva espiratoria. Por tanto, su valor ronda los 2 – 3.5 litros. La espiración normal se realiza de manera pasiva por parte de la caja torácica, por medio de las fuerzas elásticas del pulmón, que recuperan su volumen inicial sin intervención de los músculos intercostales, de forma que la CRF es el resultado del equilibrio entre esas fuerzas elásticas, que tienden a disminuir el volumen del sistema, y las derivadas de la mecánica de la caja torácica, que tienden a aumentar el volumen.
Capacidad pulmonar total (CPT, o en inglés Total Lung Capacity, TLC): Cantidad total de aire que pueden llegar a contener los pulmones, y que se obtiene mediante la suma de todos los volúmenes anteriores (CV + VR, o también VC + VRI + VRE + VR). Al incluir el volumen residual, no se puede calcular mediante espirometría. Su valor es aproximadamente de 4 a 6 litros.
Espirometría forzada: El paciente realiza una espiración máxima forzada (en el menor tiempo posible) tras una inspiración máxima. Es la técnica más útil y más habitualmente empleada, ya que además del cálculo de volúmenes estáticos, nos aporta información sobre su relación con el tiempo, esto es, los flujos respiratorios (fig. 2 y 3).

La mecánica de la espiración forzada es muy distinta de la simple, ya que ésta es un proceso mucho más pasivo y dependiente de las fuerzas elásticas del pulmón, mientras que aquélla es eminentemente activa, y dependiente de la fuerza producida por la pared torácica (ver más adelante “Algunas nociones sobre la mecánica respiratoria”).

Tras la inspiración forzada (producida activamente por el diafragma y los músculos intercostales inspiratorios), se produce un equilibrio entre la presión alveolar (Palv), negativa, que arrastra aire hacia el interior del pulmón, y la presión de retroceso elástico de la pared (Pst), producida por la elasticidad del tejido pulmonar y su tendencia a recuperar la forma.

Durante la espiración forzada (que es un proceso activo), los músculos abdominales e intercostales espiratorios comprimen el tórax, y éste a los alveolos, dando lugar a una presión alveolar positiva que empuja aire hacia fuera. Esa cantidad de aire exhalada, y la velocidad a la que se mueve, determina los siguientes valores espirométricos:

Capacidad vital forzada (CVF, o en inglés Forced Vital Capacity, FVC): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiración o espiración máximas forzadas. Se expresa en mililitros (es un volumen), o como un tanto por ciento frente a una tabla de cifras teóricas para los datos antropométricos del paciente (en relación a su edad, altura, sexo y raza: en Europa se utilizan desde 1985 las tablas SEPAR, tomadas de Roca et al). Su valor normal es de unos 3 – 5 litros, y debe ser mayor del 80 % del valor teórico.
Volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS, o en inglés Forced Espiratory Volume1, FEV1): Cantidad de aire que se moviliza en el primer segundo de una espiración forzada. Es un flujo, no un volumen (mililitros / 1 sg), de modo que puede expresarse como ml/s o como un tanto por ciento frente a sus cifras teóricas. Su valor normal es mayor del 80%.

Inspirometría: Se denomina así al estudio de la capacidad inspiratoria, que algunos aparatos pueden realizar también junto con la espirometría. La maniobra consiste en una inspiración máxima forzada dentro de la máquina, tras el final de la espiración, cuando en los pulmones únicamente queda el volumen residual, y esto da lugar a la llamada curva inspirométrica (fig. 6).

Su utilidad es menor que la de la curva espirométrica, y generalmente se emplea en el estudio de la obstrucción de la vía aérea superior. En este tratado incluiremos también con fines didácticos las curvas inspirométricas correspondientes a cada uno de los trastornos de la vía aérea inferior, reflejando los cambios que se producen, pero dado que la mayoría de espirómetros disponibles no realizan este estudio y que su análisis no es imprescindible, no haremos gran hincapié en su morfología. Al final de la guía aparece un capítulo dedicado íntegramente a la aplicación de la espirometría al estudio de la obstrucción de la vía aérea superior, en el que las curvas inspirométricas son realmente de ayuda.

(Otro concepto distinto es el de la inspirometría de incentivo, que es una técnica de educación de la respiración consciente, útil en pacientes respiratorios crónicos (sobre todo EPOC), por medio del empleo de un aparato (inspirómetro de incentivo) que contiene bolitas de distinto peso que el paciente debe aprender a movilizar únicamente por medio de su capacidad inspiratoria. No guarda relación con la prueba de la que aquí hablaremos, y por tanto no será tratada en la presente guía)

Algunos valores empleados en el estudio de la inspirometría

Volumen inspiratorio máximo en el primer segundo (VIMS, o en inglés Forced Inspiratory Volume1, FIV1): Cantidad de aire que se moviliza en el primer segundo de una inspiración forzada.
Flujo inspiratorio máximo en el 50 % (FIF50%): Medición del

flujo forzado a nivel de la curva inspiratoria en el 50 % de la FVC. Igual que el FIV1, se utiliza para el estudio de la obstrucción de la vía aérea superior, como veremos más adelante. En sujetos normales, la FEF50% y la FIF50% son prácticamente iguales, del mismo modo que la FEV1 y la FIV1 entre sí, salvo en esos casos.

Otros valores de la curva inspirométrica incluyen la capacidad vital forzada inspirométrica (IFVC), el flujo inspiratorio medio (FIF25–75%) y el flujo inspiratorio máximo (PIF). Su concepto e interpretación son análogos a los que ya hemos visto para la curva espirométrica.

Como hemos dicho, es vital comparar los datos obtenidos en cada prueba con las referencias antropométricas del paciente, ya que su interpretación varía:

Altura: Todos los valores aumentan con la altura del paciente, a una misma edad y sexo.
Edad: A partir de la madurez (aproximadamente 20–25 años), todos los índices empiezan a menguar de forma fisiológica con la edad (aunque en esto influye también el descenso progresivo de la altura, lo que hace difícil valorar la influencia única de la edad en esa velocidad de descenso). Dado que el FEV1 se reduce más que

la FVC con el paso de los años, el cociente FEV1 / FVC también se

ve menguado (a partir de los 70 años, un 35 % de la población muestra un cociente menor del 70%, lo que sería diagnóstico de obstrucción, pese a no tener síntomas, y a partir de los 80 años es en el 50 % de la población donde se observa, y este descenso se considera fisiológico).5

Sexo: Para una edad y una altura determinadas, los varones muestran unos datos mayores de FVC, FEV1, FEF25–75% y PEF, pero un valor algo menor que las mujeres del cociente FEV1/FVC.

(Antiguamente se pensaba que los varones eran más propensos per se al desarrollo de EPOC y cáncer de pulmón, y de hecho durante una época se investigó si las hormonas sexuales femeninas podían mostrar algún efecto protector a nivel pulmonar. En la actualidad la prevalencia de ambas enfermedades es prácticamente igual en ambos sexos, debido al cambio en los patrones de consumo de tabaco, en el que los varones ya no son predominantes, por lo que ahora no se plantean esas teorías, y queda claro que el principal

Todo esto, por supuesto, con independencia del consumo de tabaco. Sabemos que en la población general no fumadora existe un descenso fisiológico del FEV1 de aproximada- mente 25–30 ml por año de vida a partir de los 20–25 años, mientras que la población fu- madora se comporta de dos maneras distintas: la inmensa mayoría presenta una evolución similar a la no fumadora, a diferencia del llamado “grupo susceptible”, en el que la tasa de descenso es aproximadamente de 45–50 ml por año de vida. Esto significa, como ya han demostrado numerosos estudios, que sólo ese “grupo susceptible” (alrededor del 15 % de los fumadores) desarrollarán EPOC, y es debido no sólo al hábito tabáquico sino a una espe- cial vulnerabilidad al humo del cigarrillo mediada por factores genéticos, aún no esclarecidos. También está demostrado que no todos los pacientes con EPOC siguen la misma evolución

en su descenso del FEV1 a lo largo del tiempo, mostrando una curva de pérdida de función pulmonar más acelerada, y por tanto peor pronóstico, en casos de persistencia del hábito de fumar, exacerbaciones frecuentes, prueba broncodilatadora positiva, fenotipo enfisema y tratamiento incorrecto. Éstos deben ser los principales objetivos del personal sanitario, con el fin de mejorar su evolución
condicionante para el declive de la función pulmonar es el humo del tabaco)

Otros factores que se han relacionado con alteraciones respiratorias son el consumo de tabaco por parte de la madre durante el embarazo, la prematuridad, las infecciones repetidas en la infancia, o la condición de fumador pasivo durante el desarrollo prepuberal, aunque su verdadera influencia aún no está demostrada, y en todo caso no sería tanta como la de los factores ya conocidos, de los que hablaremos en el siguiente capítulo.

¿Cuándo debo realizarme una espirometría?

Las indicaciones para realizar una espirometría son muy variadas, e incluyen cualquier enfermedad que conlleve una dificultad respiratoria:

Diagnóstico de enfermedades con síntomas respiratorios: Las más frecuentes, EPOC y asma, ya que son cuadros que precisan de modo obligatorio de la realización de una espirometría para su diagnóstico (demostrar un patrón espirométrico obstructivo, total o parcialmente reversible, como veremos), pero también se realiza en casos de neumopatías intersticiales, hipertensión pulmonar, fibrosis quística, enfermedades neuromusculares o de la pared torácica, y también para evaluar la repercusión en la función pulmonar de otras enfermedades (cardíaca, renal, hepática, etc). En general, en cualquier situación (incluso no puramente subsidiaria de Neumología, como vemos) que conlleve síntomas respiratorios tales como disnea crónica o limitación al flujo aéreo.

En todos los casos, el clínico debe estar siempre atento para lograr la detección precoz de patologías respiratorias, solicitando una espirometría ante la más mínima sospecha de que se estén desarrollando, teniendo en mente los factores de riesgo para su aparición (consumo de cualquier tipo de tabaco o marihuana, rinitis alérgica, cuadros de hiperreactividad bronquial, exposición ocupacional a tóxicos respiratorios, cocinas de carbón o madera, contaminación ambiental, déficit de a1–antitripsina, fumadores pasivos, hijos de padres fumadores, bajo nivel socioeconómico), y los síntomas que deben alertarle (tos y expectoración crónicas, disnea, “pitos” al respirar, frecuentes “catarros de pecho” o “catarros que le bajan a los bronquios”, infecciones respiratorias frecuentes). Es bien conocido el infradiagnóstico de muchas de estas patologías (alrededor del 73 % en el caso de la EPOC, calculándose además que entre el 1 y el 7 % de la población general asintomática mostraría hiperreactividad bronquial, subiendo al 26 % entre los fumadores y atópicos), y que su detección precoz conlleva un tratamiento de instauración más rápida y la prevención del deterioro de la función pulmonar, en aquellas enfermedades que son progresivas, por lo que su abordaje siempre debe ser una prioridad para el personal sanitario (y no sólo para el neumólogo), y el acceso a la espirometría una necesidad a reivindicar. Sin embargo, a día de hoy el conocimiento general de la población sobre las enfermedades respiratorias y sobre la utilidad de la espirometría aún es pequeño, especialmente en personas de edad avanzada, aunque va mejorando respecto a estudios más antiguos. Queda mucho por hacer en este terreno, y cualquier esfuerzo de divulgación es poco.

La espirometría tiene por tanto valor diagnóstico y pronóstico de forma independiente en enfermedades respiratorias, permite su seguimiento, orienta sobre el tratamiento más adecuado y es pieza clave en el abordaje de estos enfermos.

Añadidos a la importancia de la prueba en sí, existen cuestionarios de valoración clínica, en caso de sospecha de EPOC y asma, que mejoran la rentabilidad de la espirometría, aumentando la probabilidad pre–test de hallar un trastorno (ejemplos en tablas 3 y 4, validez de los distintos cuestionarios para EPOC en tabla 5). En España sólo está validado en español el COPD–PS (tabla 4).

Seguimiento de estas mismas enfermedades: En el caso de la EPOC, que es una patología crónica de evolución progresiva y parcialmente reversible, se considera obligatorio realizar al menos una espirometría cada año, y en pacientes con EPOC grave al menos dos al año, pudiendo acortar más este plazo según la evolución.
En el asma, por su tremenda variabilidad, la cadencia debe estar adaptada a la clínica de cada paciente, aunque se sabe que deben realizarse espirometrías de control con frecuencia relativa (algunos estudios señalan que adultos asmáticos presentan alrededor de doce veces más riesgo de desarrollar EPOC que los no asmáticos, convirtiéndose la hiperreactividad bronquial en el segundo factor de riesgo para la EPOC, sólo superado por el tabaco. Así, una de las prioridades en el control y tratamiento del asma bronquial debe ser la prevención de la pérdida de función pulmonar a largo plazo, mediante la valoración de los cambios en la espirometría y la realización de cuestionarios de calidad de vida validados, como el Asthma Control Test, ACT, o el Asthma Control Questionnaire, ACQ). A la hora de realizar espirometrías de seguimiento en pacientes asmáticos, se recomienda al menos:

Como mínimo cada año en asma persistente.

Como mínimo cada 2 – 3 años en asma intermitente.

Con más frecuencia si el asma no se estabiliza.

En otras enfermedades, dependerá de la evolución del cuadro, pero al menos siempre que se sospeche un cambio en la función pulmonar. Dada la variabilidad de los valores de referencia, los propios datos del paciente pueden servir como control de su evolución a lo largo del tiempo.

(En las más recientes guías de manejo clínico de la EPOC se contempla ya también el hecho de que los valores espirométricos no deben ser el único criterio de seguimiento de estos pacientes, por lo que, al igual que en el asma, también están empezando a emplearse cuestionarios de valoración clínica validados, como el St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ), o una versión más rápida y sencilla de realizar, el COPD Assessment Test (CAT), aportando los dos información directa sobre la influencia de la enfermedad en la calidad de vida del paciente EPOC, lo cual deberá tenerse en cuenta junto con los cambios en su función pulmonar)

(No está indicado el uso de la espirometría en la descompensación aguda de enfermedades respiratorias (crisis asmáticas, reagudización de EPOC, etc.), sino tan sólo en su valoración basal y en el estudio de los posibles cambios basales tras la descompensación. En casos de crisis aguda, posponer la espirometría al menos 4 semanas para considerar que no influye)

(En las crisis de asma, lo que sí es útil, por el contrario, es el valor del PEF, tanto en relación a valores teóricos de referencia como, mejor aún, en relación con sus propios valores previos. Existen aparatos diseñados específicamente para medir sólo este valor, llamados peak flow o medidor de flujo espiratorio máximo)

Evaluación de la respuesta terapéutica: Valoración de la función pulmonar tras la instauración de un tratamiento (inhalado u oral). Así, por ejemplo, una mejoría de un patrón obstructivo tras un ensayo terapéutico con corticoides se considera diagnóstico de asma.
Screening de enfermedades respiratorias en población sana: En los últimos años ha aparecido una controversia importante acerca de la recomendación o no de realizar screening, sobre todo

de EPOC, en población sana, existiendo un claro desacuerdo entre diversas guías de práctica clínica (tabla 6). En la más reciente de ellas (GesEPOC, 2012), se recomienda realizar una espirometría en personas mayores de 35 años, con un índice tabáquico mayor o igual de 10 paquetes · año6 (por tanto fumadores o ex–fumadores, con un consumo acumulado importante), y que presenten síntomas respiratorios (tos, expectoración, disnea), por la alta probabilidad pre–test de diagnosticar una EPOC, y las ventajas que conllevan el diagnóstico y tratamiento precoces. En el resto de población sana se han realizado espirometrías con fines de screening sin apreciar esa rentabilidad tan marcada (se considera que haría falta realizar 5 espirometrías en población fumadora asintomática para detectar un solo caso de EPOC, mientras que existiría una relación de 1:2 o 1:3 si además los seleccionamos en función de los síntomas). También en ocasiones se realizan espirometrías seriadas durante las revisiones laborales rutinarias, sobre todo en personas sanas expuestas a sustancias tóxicas por vía inhalada, sin que se haya demostrado plenamente su rentabilidad. Como un paso previo al screening se pueden utilizar cuestionarios de cribado diagnóstico (tablas 4 y 5) o aparatos de realización de espirometría rápida (tabla 1), que seleccionan aquellos pacientes más subsidiarios de una prueba reglada. Dentro de los cuestionarios, en España sólo está validado en español el COPD–PS (tabla 4).

Las contraindicaciones para la espirometría son escasas, y de sentido común, limitándose a aquellos casos en que el paciente presenta alguna limitación física o mental para la prueba, o que suponga un riesgo importante para su salud:

Absolutas:

Inestabilidad hemodinámica.

Neumotórax activo o reciente, hasta 2 semanas tras la reexpansión pulmonar.
- Tromboembolismo pulmonar, hasta instaurar anticoagulación correcta (al menos 2 dosis de heparina de bajo peso molecular).
- Ángor inestable.

Infarto agudo de miocardio reciente, hasta 7 días después de encontrarse estable.
- Aneurisma torácico, abdominal o cerebral conocidos.

Hipertensión intracraneal.

Situaciones en las que esté indicado el reposo absoluto: fractura vertebral en fase aguda, amenaza de aborto, tras realización de amniocentesis, etc.
- Desprendimiento de retina.

Cirugía ocular u otorrinolaringológica reciente.

Cirugía torácica reciente.

Cirugía abdominal reciente, hasta 1 semana después.

Cirugía cerebral reciente, hasta 3–6 semanas después.

(En todos los casos, por riesgo de desencadenar un episodio de descompensación. En general, cuando no indicamos otro dato, se considera que el paciente debe permanecer estable durante 8 semanas a partir de estos procesos para considerar segura la prueba)

Relativas:

Angina estable crónica: Valorar individualmente la necesidad de realizar la prueba, la tolerancia al esfuerzo que presenta el paciente y su medicación habitual. En ocasiones se recomienda administrar previamente nitroglicerina sublingual para evitar el desencadenamiento del dolor (lo que por otro lado puede aumentar el riesgo de hipotensión y mareo propios de la espirometría, y debe ser tenido en cuenta).
- Traqueotomía: Es una contraindicación menor, ya que se podría adaptar la boquilla del espirómetro a la salida de la traqueotomía, mediante una cánula.
- Parálisis facial y otras alteraciones de la boca: Cuando impiden cerrar bien los labios alrededor de la boquilla del espirómetro, escapándose el aire.
- Náuseas o vómitos frecuentes: Que pueden iniciarse con la prueba.
- Enfermedades transmisibles por vía respiratoria: Tuberculosis y otras infecciones respiratorias. No contraindican la prueba, pero sí haría falta una limpieza más exhaustiva del aparato, sin que

pueda volver a ser utilizado antes de ella. Consultar el manual de instrucciones para los detalles de la técnica de limpieza. Es importante el uso de filtros específicos en estos casos.

Deterioro físico o cognitivo: Cualquier problema que impida entender las instrucciones o llevarlas a cabo. En el caso de la demencia, dependerá del grado de ésta, así como de la capacidad de comprensión del sujeto y de sus habilidades físicas.

En los niños, es variable la indicación según los mismos criterios, tomándose como referencia que no es obligatorio realizar espirometrías en menores de 5 – 6 años (pueden hacerse si el niño entiende lo que se le pide y valoramos que es capaz, y sin que sea necesario que exhale durante más de 3 segundos, en lugar de los 6 segundos de los adultos. Veremos todas estas diferencias en el capítulo “La espirometría en el niño”, al final de la presente guía).

Sangrados en vías respiratorias altas: Hemoptisis, gingivorragia. No contraindican la prueba, pero sí haría falta una limpieza más exhaustiva del aparato, sin que pueda volver a ser utilizado antes de ella. Consultar el manual de instrucciones para los detalles de la técnica de limpieza.
- Enfermedades que imposibilitan mantener la postura erguida: Vértigo en fase aguda. Está descrita la posibilidad de realizar la espirometría en posición de decúbito, aunque sabiendo que todos los valores pueden descender un 10 % sólo por la postura. Si se prevé que el vértigo pueda mejorar en un tiempo corto, es más recomendable posponer la espirometría hasta entonces.
- Infecciones respiratorias: Pueden alterar los resultados, por lo que deberá ser el médico responsable el que decida en cada caso si le interesa valorar ese posible cambio (espirometría en condiciones patológicas, útil sobre todo en asma intermitente, en la que puede ser diagnóstica) o es mejor posponer la prueba (espirometría en condiciones basales).

Si se decide posponer, dejar 4 semanas tras la infección para considerar que no influye.

Prótesis dentarias: Si se mueven, es mejor retirarlas. Si están fijas y no hay riesgo de que se caigan, es mejor mantenerlas, ya que si no, puede alterarse la mecánica orofaríngea y por tanto los resultados.
- Glaucoma: Por el riesgo de aumento de presión intraocular que supone la prueba. Habría que valorar individualmente cada caso.
- Crisis hipertensiva: Por el riesgo de empeorarla. Valorar también cada caso, y en general posponer hasta que la tensión arterial media (TAM7 ) se encuentre por debajo de 130 mm Hg.

Tensión arterial media (TAM) = [ Tensión arterial sistólica – Tensión diastólica ] / 3 + Tensión diastólica

Posibles complicaciones de una espirometría

Mareo e incluso síncope: Por aumento de presión intratorácica, que disminuye el retorno venoso y por tanto la precarga.
Accesos de tos.
Broncoespasmo.
Aumento de presión intraocular: Especialmente peligroso en pacientes diagnosticados de glaucoma.
Aumento de presión intracraneal.
Incontinencia urinaria.
Descompensación de patologías inestables: Neumotórax, ángor, desprendimiento de retina, asma, cirugía torácica o abdominal recientes.

El segundo lugar en importancia en la inspiración lo ocupan los músculos intercostales externos, que aumentan de forma activa los diámetros ántero–posterior y transversal del tórax. Están inervados por los nervios intercostales, pero la lesión de éstos rara vez influye en la respiración.

Propiedades elásticas del pulmón

Esas propiedades elásticas de las que hemos hablado se deben básicamente a la llamada sustancia tensioactiva pulmonar (formada por el fosfolípido dipalmitoil fosfatidilcolina, o DPFC), sintetizada en el alvéolo por las células alveolares tipo 2, y cuyas funciones básicas son aumentar la distensibilidad del tejido pulmonar (reduciendo el trabajo de expandirse durante la inspiración, y facilitando que vuelva a su forma original durante la espiración), y mejorar la estabilidad de los alvéolos, manteniéndolos secos (evitando que atraigan agua de los capilares en vez de aire). En casos de ausencia de la sustancia tensioactiva (como en el síndrome de distress respiratorio del recién nacido), los pulmones están rígidos, con áreas de atelectasia alveolar y zonas de edema.

Resistencia de las vías aéreas:

La resistencia al paso del aire generalmente viene medida por las vías aéreas de calibre intermedio, mientras que las vías pequeñas, dado su elevado número, ejercen una resistencia pequeña.

Por eso es importante detectar el aumento de la resistencia de las vías pequeñas, como un marcador precoz del desarrollo de una enfermedad obstructiva. En sujetos sanos, la resistencia de las vías aéreas pequeñas hace que éstas se cierren al término de la espiración forzada, sobre todo en la base del pulmón, provocando atrapamiento aéreo.

En personas de edad avanzada o con enfermedad obstructiva, el cierre de vías pequeñas es más precoz, y el atrapamiento más llamativo. A este volumen pulmonar con el que empiezan a cerrarse las vías aéreas en la base del pulmón se le denomina volumen de cierre, que es aproximadamente el 10 % de la capacidad vital en sujetos jóvenes, y del 40 % a los 65 años.

Su medición exacta requiere estudios específicos de nitrógeno exhalado, pero un cálculo indirecto puede realizarse valorando el FEF25–75% en una espirometría forzada, ya que representa los valores intermedios de la curva flujo–volumen, que son independientes del esfuerzo espiratorio y por tanto un buen medidor objetivo del proceso de respiración del sujeto.

Sin embargo, la gran variabilidad de este índice, tanto entre personas como entre mediciones de un mismo sujeto, hace que no haya sido posible su aplicación a la clínica, más que de una forma puramente orientativa.

¿Qué precisamos para realizar una espirometría?

En general la prueba apenas necesita de grandes aparatos, pero sí de unas condiciones estrictas:

Una habitación específica: No tiene por qué dedicarse en exclusiva a espirometrías (en la mayoría de centros es la misma sala en la que a otra hora se realizan analíticas, o consultas médicas o de enfermería). Normalmente se exige un espacio mínimo que pueda contener al menos a dos personas y el aparataje (teniendo en cuenta que el paciente pueda moverse con libertad, incluso si lo hace en una silla de ruedas), de unos 6 m2 como referencia, y preferentemente con aislamiento acústico (o al menos, dispuesta en un lugar tal que las voces propias de realizar una espirometría no llamen demasiado la atención del resto de pacientes).
Jeringa de calibración: Periódicamente es necesario revisar el espirómetro y volver a calibrarlo. Esta periodicidad cambia según el uso que se le dé al aparato (mucho más frecuente en los Servicios de Neumología, donde se llevan a cabo espirometrías a diario y se suele calibrar a diario, mientras que en Atención Primaria se realizan habitualmente un día a la semana). Es una técnica sencilla que apenas lleva cinco minutos. Consultar el manual de instrucciones para los detalles concretos.
Aparatos para medición antropométrica del paciente: Báscula y tallímetro. Cinta métrica si precisa valorar la envergadura, en casos de deformidades de la pared torácica que hacen que la altura sea poco representativa.
Aparatos para medición de las condiciones atmosféricas: Termómetro ambiental, barómetro e higrómetro.
Mesa para el espirómetro: Estable.
Silla para el paciente: Mejor con respaldo, para que mantenga la espalda recta.
Pinza nasal: Aprieta las alas nasales y evita que se escape el aire.
Boquilla desechable o esterilizable: Semi–rígida, no deformable al morderla (error típico en la maniobra de espiración forzada). Habitualmente son de cartón, lo que reduce el gasto de la prueba, pero hace que se deformen fácilmente.
Filtro bacteriológico: En pacientes que lo requieran (bacilíferos, hemoptisis, etc.).

Espirómetro: Los más frecuentes son los neumotacómetros y los de turbina. Su conservación y limpieza son sencillas, pero deben realizarse de forma escrupulosa. Consultar el manual de instrucciones para más detalles.
Broncodilatadores de acción corta (para llevar a cabo el test de broncodilatación): Pueden emplearse agonistas–b2 (terbutalina, salbutamol, formoterol) o anticolinérgicos (ipratropio). El uso de cámara espaciadora junto al inhalador hace que aumente el depósito pulmonar del fármaco al no tener que coordinar la pulsación con los movimientos respiratorios, además de que su limpieza sea más fácil, aunque para la validez de la prueba no es necesaria si se realiza bien la técnica de inhalación.
Técnico especializado: Generalmente es el personal de enfermería quien lleva a cabo la prueba, y en otras ocasiones el médico. En todos los casos debe ser personal sanitario versado en la realización e interpretación de espirometrías (cuándo las curvas son válidas, cuándo detener la maniobra, etc.), y con un reciclaje periódico. Es ésta una prueba de fácil aprendizaje, para la que generalmente basta con haber asistido a un curso o talleres de corta duración, y que tampoco precisa de una gran experiencia posterior para sacar conclusiones. Se ha visto que bajo esas premisas pueden realizarse espirometrías de gran calidad en cualquier ámbito de la Sanidad, tanto en Atención Primaria como Hospitalaria.

Características exigibles a los diferentes espirómetros

Todo médico que interprete espirometrías, y todo personal que las realice, debe conocer bien el aparato con el que trabaja. Las especificaciones técnicas y los protocolos de conservación y limpieza se encuentran en el manual de instrucciones, y deben ser revisados para cada espirómetro concreto, aunque las normativas de la SEPAR establecen que en general debe cumplirse:

Medir volúmenes mayores o iguales a 8 litros y un flujo de 0 a 14 litros/seg, con un volumen mínimo detectable de 30 ml.
Acumular señal durante 30 segundos.
Medir el volumen con una exactitud mínima de ± 3 % ó ± 50 ml.
Resistencia a un flujo de 12 litros/seg inferior a 1.5 cm H2O/litro/ seg.
Determinar el inicio de las curvas por extrapolación retrógrada.
Registro gráfico simultáneo, con visualización en pantalla.
Corrección BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated with Water Vapor): Factor de conversión de la temperatura y la saturación de vapor de agua entre el pulmón del sujeto y el exterior, transformando los valores a unidades BTPS, es decir a temperatura corporal (37º C), la presión atmosférica ambiental y el vapor de agua a la temperatura corporal (PH20 = 47 mmHg), para calcular el volumen real de aire exhalado.

Disponibilidad de valores de referencia adecuados, pudiendo seleccionar entre ellos el que corresponda a cada área de trabajo y paciente concreto.

Impresión de resultados: Algunos espirómetros admiten ya conexión mediante USB con un ordenador, convirtiendo el informe final a formato PDF, lo que permite transmitir los datos con facilidad e incluso adjuntarlos a una historia clínica electrónica. Si no, se imprime directamente en papel.
Calibración con jeringa.

La maniobra concreta para la calibración depende de cada espirómetro, y viene indicada en el manual de instrucciones. Normalmente es sencilla y no requiere más de cinco minutos.